兴安盟医保基金监管信用体系建设试点工作总结

发布时间:2022/10/20|来源:兴安盟医保局|专栏:区内动态

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我局自2020年被纳入医保基金监管信用体系建设试点以来,在自治区局亲切关怀和大力支持下,紧跟“两试点”建设工作部署,将试点建设工作作为全盟医疗保障工作的“牛鼻子”工程来抓,精心谋划、周密部署、强力推进,相关工作取得扎实成效,达到预期目标。现将工作情况报告如下:
一、主要工作内容
(一)加强组织保障
1.高位谋划推进。盟委行署高度重视医保基金监管工作,盟委行署主要领导、分管领导多次就医保工作作出批示,多次召开医保专题会议推动医保工作深入开展;我局成立了由局长担任组长的医保基金监管信用体系试点工作领导小组,压实工作职责,围绕政策制度、评价指标、系统平台、结果应用等方面全力推进工作。
2.出台建设方案。结合我盟实际,在全区率先出台了《兴安盟医保基金监管信用体系建设工作方案》,覆盖信用信息采集、事前信用承诺体系、信用建档、信用评价、结果应用、分级分类监管措施,明确试点建设的主要任务、工作步骤,为实现医疗保障领域积分制、全过程、立体化信用管理提供了保障。
3.开展宣传培训。一是结合宣传月活动、医保基金监管培训,对医保经办机构、定点医药机构及从业人员、参保人、参保单位等医保信用管理对象进行诚信宣传教育,使鼓励诚信、惩治失信的管理理念深入人心;二是为全盟各旗县市开展信用评价系统使用操作相关培训工作,推进信用体系评分与日常监管结果相衔接,实现日常检查对标信用积分。
(二)完善配套措施
1.建立信用档案。完成全盟286家定点医疗机构、745家定点零售药店、3305名医保医师、456名医保药师、1078417名参保人的信息采集录入工作,同时分级分类建立信用主体档案,在智能监控、现场监督检查等日常监管工作中标准化、结构化采集的失信信息,在信用档案中进行归档积累,做到“横向可比较,纵向可追溯”。
2.构建信用主体评价指标体系。拟定了基本医疗保险定点医疗机构、定点药店医保基金监管信用信息评分标准、基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师失信扣分标准和定点零售药店医保服务药师失信扣分标准。
3.建立动态管理机制。在日常检查过程中对两定机构的医保信用状况进行评价,建立定点医药机构动态管理机制,日常检查结果实时对标信用评分,便于信用评价监控、信用预警等业务顺利开展。
(三)注重结果运用
1.归集监管信用信息。结合智审拒付、稽核结果、行政处理等业务主体功能的应用,通过业务系统关联指标,实现便捷更新信用评分结果及实现违规处罚、负面舆情、红黑名单、良好信息的自动归集,减少医保经办人员在医保基金监管和信用管理工作中的重复操作,提高经办工作的效率。
2.探索平台串联。当前已完成同兴安盟发改委的“信用兴安盟”、兴安盟公共信用信息共享平台的对接,上传、发布医保信用体系相关数据,联通了履约信用承诺信息,打通“信息孤岛”,提升信用主体失信违约成本。
3.实行分级分类监管。信用评价系统可将信用评价结果分为4个等级,并在“驾驶舱”、“大屏”等功能页面分类进行监管。
4.开展信用修复功能。信用评价系统已提供了信用结果修复的相关功能,有失信记录的定点医药机构可通过申请信用修复,恢复信用评分。     
二、取得的成效
(一)构建完备的档案管理机制,实现监管对象全覆盖
完成全盟定点医药机构、医保医师、药师、参保人的信息采集录入工作,依托“国家医疗保障信息平台”分级分类建立信用主体档案并及时更新完善,实现监管对象的全覆盖。
(二)构建严密的信息归集机制,实现监管环节全覆盖
一是“事前—建立诚信承诺机制”。将信用承诺应用于两定机构协议管理要求两定机构对医保政策执行、执业道德、执业纪律、医保责任义务等事项做出承诺;二是“事中——保障评价切实可行”。在日常检查过程中对两定机构的医保信用状况进行评价,评价指标体系实施精细的量化管理;三是“事后--衔接两定监管政策”。实时传送智审拒付、稽核结果、行政处理等信息数据,通过指标关联,实时更新信用评分,制定信用分级奖惩措施,衔接医保基金监管政策。
(三)构建精细的信用评价机制,实现监管水平深层次
结合国家局指标手册指导及兴安盟实际两定协议和评分标准,构建两定机构信用评价体系(医疗机构涵盖6大类门诊指标72项,住院指标87项,零售药店包含4大类共计54个指标),并对管理制度和协议等评价依据进行关联。通过专家论证和试评价确定指标可及性和区分度,准确选取评价指标,科学制定评分模型,构建精细的信用主体评价指标体系。
三、存在的问题和困难
一是国家医疗保障信息平台中涵盖了信用评价主体业务功能,现在未与我盟所搭建的信用体系建设平台进行对接应用,不便于定点医疗机构等信用主体使用操作,建议启用国家统一的信用体系建设平台。
二是当前医药服务管理制度更新较快,我区正全面推进DIP支付方式改革,我盟现在制定的对信用主体的评价指标体系还需进一步更新完善。
四、下一步工作
下一步,我局将紧跟自治区局医保基金监管工作部署,充分运用自治区信用体系建设试点成果,积极探索国家医保平台信用评价功能与我盟信用体系建设的对接应用,完善相关配套制度措施,扎实开展信用评价功能的培训宣传,规范医药服务行为,推进行业自律,加强对医保各参与方的监督和管理,努力打造全区可借鉴、可复制的示范样本。

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